Wofür das KV-System Verantwortung trägt

Aufgaben der 17 KVen und der KBV

Es ist kompliziert und gleichzeitig ganz einfach mit der ambulanten Versorgung: Vorne Praxis – im Hintergrund die KV. Einsatz für Kranke – und für die eigenen Mitglieder. Viel Vertrauen – aber auch Kontrolle. Umfassende Versorgung ja – Wünsch-Dir-Was-Medizin nein. Viel Spielraum – bei klaren Regeln für die Zusammenarbeit von KVen und ihren Partnern im System.

(1) Sicherstellung der ambulanten Versorgung:

Der Sicherstellungsauftrag hat in jeder KV ein Ziel: Wer so krank ist, dass er nicht ins Krankenhaus gehört, soll einen Arzt oder Psychotherapeuten in der ambulanten Versorgung finden. Deswegen müssen Ärzte ihre Praxen u.a. eine bestimmte Zeit pro Woche öffnen oder am Wochenende Notdienste übernehmen. Für die Sicherstellung organisieren die KVen vieles unbemerkt im Hintergrund. Die zentrale Telefonnummer 116 117 des ärztlichen Bereitschaftsdienstes plus die ergänzende App kennen aber viele. Beides hilft, außerhalb von Sprechstunden ärztliche Hilfe zu finden.

Warum die Krankenkassen nicht alles bezahlen – mehr erfahren

§ 72 Sozialgesetzbuch V regelt Einzelheiten zur „Sicherstellung der vertragsärztlichen und vertragszahnärztlichen Versorgung“. Alle Vorschriften gelten für Ärzte, Zahnärzte und Psychotherapeuten in Praxen und Medizinischen Versorgungszentren. Sie stellen u.a. klar: Gesetzlich Krankenversicherte sollen gut und nach aktuellem medizinischen Wissen versorgt werden. Aber eine Wünsch-Dir-was-Medizin finanzieren die Krankenkassen nicht. Das macht § 72 deutlich: „Die vertragsärztliche Versorgung ist … so zu regeln, dass eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten unter Berücksichtigung des allgemein anerkannten Standes des medizinischen Erkenntnisse gewährleistet ist und die ärztlichen Leistungen angemessen vergütet werden.“

(2) Gewährleistung

Krankenkassen sollen nicht in jedem Einzelfall kontrollieren müssen: Hat der Arzt die Qualitätsvorgaben für ambulante Augenoperationen eingehalten? Rechnet die Ärztin korrekt ab? Dass alles in Ordnung geht, prüfen die KVen. Gegenüber den Krankenkassen garantieren sie dies. Dabei haben sie viele Vorgaben zu beachten, u.a. Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses.

Was KVen alles prüfen – Beispiele

Beispiele für Gewährleistungsaufgaben der KVen sind:

Die Einhaltung von zahlreichen ärztlichen Pflichten wird überprüft. Stimmt etwas nicht, kann die KV Disziplinarmaßnahmen verhängen: Verwarnungen, Geldbußen, in sehr schweren Fällen ein Arbeitsverbot (begrenztes Ruhen der Zulassung).
Die Qualität vieler Leistungen wird stichprobenartig überprüft und ausgewertet. Dabei geht es u.a. um fachliche Befähigungen, Geräteausstattung oder Anforderungen an Praxisräume.
Abrechnungen werden überprüft, ob sie rechnerisch richtig und inhaltlich nachvollziehbar sind.

(3) Interessenvertretung:

KVen und KBV vertreten Anliegen und Interessen der in ihnen organisierten Ärzte und Ärztinnen, Psychotherapeuten und Psychotherapeutinnen im Gesamten gegenüber Krankenkassen, Politik, Öffentlichkeit. Sie setzen sich u.a. dafür ein, dass Freiberuflichkeit, Wahl des Berufsorts (Niederlassungsfreiheit) und freie Arztwahl für Patienten erhalten bleiben. KV-Interessenvertretung bedeutet auch, sich zu engagieren, damit den Mitgliedern Gesetze und Verordnungen nicht die Freude am Beruf nehmen und für gute Honorare und faire Arbeitsbedingungen einzutreten.

Einsatz für die Mitglieder – ein Beispiel

Per Gesetz wurde 2019 festgeschrieben, dass ambulant tätige Ärztinnen und Ärzte wöchentlich mindestens 25 Stunden Sprechstundenzeit anbieten müssen. Vorher waren es 20 Stunden. Dafür wurde der Bundesmantelvertrag geändert. KBV und KVen kritisierten das: Ihren Statistiken zufolge boten kaum Ärzte und Psychotherapeuten weniger als 20 Stunden für Sprechstunden an, wenn sie einen vollen Versorgungsauftrag hatten. Und wenn, dann beispielsweise wegen einer ernsthaften Erkrankung oder der Geburt eines Kindes. Deshalb wehrten sich KVen und KBV gegen diese Veränderung, wenn auch am Ende vergeblich. In der Diskussion unterstrichen sie, dass selbstständige Ärzte und Psychotherapeuten im Schnitt mehr als 50 Wochenstunden arbeiten. Denn Arbeit bedeutet nicht nur: Sprechstunden für Patienten. Sondern auch, die Praxis zu organisieren, erbrachte Leistungen abzurechnen, sich regelmäßig fortzubilden und eine Menge Dokumentationsarbeit zu erledigen.

(4) Vertragshoheit:

Egal ob jemand in einer Großstadt oder auf dem Dorf zum Arzt geht: Er will gut behandelt werden. Dafür sorgt u.a. der Bundesmantelvertrag (BMV). Er setzt Standards für die Versorgung, u.a.

dazu, was überhaupt alles zur ambulanten ärztlichen Versorgung gehört,
zur persönlichen Anwesenheit und Zuständigkeit von Ärzten und Psychotherapeutinnen und zu Informationspflichten gegenüber der KV beispielsweise wegen Urlaubs,
zur ärztlichen Tätigkeit mit Kollegen,
zu Vordrucken, Überweisungen und Bescheinigungen, zum Beispiel über Arbeitsunfähigkeit,
zu Einzelheiten der Abrechnung von Leistungen.

Versorgungsqualität im Alltag – mehr erfahren

Die Zuständigkeit der KVen für Vertragsabschlüsse umfasst aber noch zahlreiche weitere Abmachungen, beispielsweise

Prüfvereinbarungen mit den Krankenkassen, damit die Versorgung gut, aber auch wirtschaftlich erfolgt
Abkommen, damit Patienten auch in den Ambulanzen von Universitätskliniken behandelt werden können
Vereinbarungen, um neue Modelle der Krankenversorgung ausprobieren zu können.

(5) Gemeinsame Selbstverwaltung:

Der Gesetzgeber lässt KVen und Krankenkassen viel Spielraum, Dinge selbst bzw. miteinander zu regeln. Regeln sie etwas für sich im Alleingang, ist das Selbstverwaltung. Müssen sie sich mit anderen Akteuren verständigen, ist das gemeinsame Selbstverwaltung. Auf Bundesebene ist der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) das höchste, sehr machtvolle Beschlussgremium der gemeinsamen Selbstverwaltung. Er legt vieles fest, von A wie Arzneimittel bis Z wie Zulassung zur Versorgung. Der G-BA bestimmt durch Richtlinien, welche medizinischen Leistungen gesetzlich Krankenversicherte beanspruchen können – also nahezu jeder. Die KBV ist eine von vier GBA-Organisationen.

Wer worüber entscheiden muss – Beispiele

Auf Landes- und Bundesebene tagen zahlreiche Gremien, um gemeinsam Entscheidungen zu fällen, Impulse für Neues zu geben, Beschlossenes zu kontrollieren. Das Sozialgesetzbuch V schreibt dabei vor, welche Auschüsse und Gremien es geben muss, wie sie zu besetzen sind und welche Aufgaben sie zu übernehmen haben. Zu diesen Gremien gehören auf Landes- und damit KV-Ebene u.a.

Gemeinsame Zulassungsausschüsse (§96 Sozialgesetzbuch V) und Berufungsausschüsse (§97) der KVen und der Landesverbände der Krankenkassen. Deren Mitglieder entscheiden, wo welche Ärzte eine Praxis übernehmen. Oder neu gründen dürfen. Sie bearbeiten auch Einsprüche gegen ihre Beschlüsse.
Landesausschüsse der KVen und der Landesverbände der Krankenkassen (§90). Deren Mitglieder entscheiden, wie groß der Bedarf an Ärzten und Psychotherapeuten insgesamt in einer Region ist. Sie steuern gegen, falls es zu viele oder zu wenige Ärzte oder Psychotherapeuten gibt.
Gemeinsames Landesgremium (§91a): Dort sind neben KVen und Kassenverbänden auch die Länder selbst und die Krankenhäuser vertreten. Sie empfehlen zum Beispiel, wie man Patienten besser versorgen kann. Und zwar jene, die nicht nur im Krankenhaus oder in einer Praxis behandelt werden, sondern öfters dazwischen wechseln müssen („sektorübergreifende Versorgung“).
Prüfungsstelle und Beschwerdeausschüsse bei Wirtschaftlichkeitsprüfungen (§106): Auch diese Gremien bilden die KVen und die Landesverbände der Krankenkassen gemeinsam. Abrechnungen und Verschreibungen von Ärzten werden grundsätzlich kontrolliert. Bei bestimmten Auffälligkeiten prüfen zunächst die KVen, dann die Prüfstellen. Ärzte und Ärztinnen müssen deren Entscheidungen jedoch nicht klaglos hinnehmen. Sie können in Beschwerdeausschüssen ihre Position vertreten.

Letzte Änderung: 17. Juli 2023