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Wer was zu entscheiden hat: Die Befugnis-Pyramide

Die Befugnis-Pyramide bindet alle Partner im System. Fachleute sprechen hier von Normenhierarchie: Der G-BA zum Beispiel darf keine Richtlinien erlassen, die gegen Gesetze oder Verordnungen verstoßen. Das kontrolliert das Bundesgesundheitsministerium. Alle paar Monate gibt es hier Streit. So wollte der G-BA vor ein paar Jahren die VerordnungVerordnungWeiterlesen von bestimmten Mitteln für die Wundversorgung einschränken. Das BMG war dagegen. Wenn sich beide gar nicht einigen können, dürfen sie ihren Streit vor Gericht austragen und dort entscheiden lassen.

Recht und Regelungen für und von allen Partnern

Bestimmte Vorgaben sind für alle im System bindend. Dazu zählen:

• Gesetze, vor allem das Sozialgesetzbuch VSozialgesetzbuch VWeiterlesen – mit 421 Paragrafen. Per Gesetz wurde 2004 auch der G-BA gegründet.
• Verordnungen, zum Beispiel die Zulassungsverordnung. Sie enthält u.a. Vorschriften, unter welchen Bedingungen Ärztinnen und Ärzte eine Praxis eröffnen dürfen.
• Sogenannte GesamtverträgeGesamtverträgeWeiterlesen zwischen einer Kassenärztlichen Vereinigung und  den Landesverbänden der Krankenkasssen.

Der Bundesmantelvertrag (BMV)Bundesmantelvertrag (BMV)Weiterlesen, geschlossen und immer wieder angepasst von KBV und GKV-Spitzenverband. Er soll einheitliche Standards und Regeln für die gesamte ambulante Versorgungambulante VersorgungWeiterlesen gewährleisten. Egal, ob man sich als Patientin in München oder St. Peter-Ording behandeln lässt. In umfangreichen Vertragsanlagen wird zusätzlich Grundsätzliches von Akupunktur über Hörgeräteversorgung für Kinder bis zur ambulanten ärztlichen Versorgung in Pflegeheimen geregelt.

Der BMV deckt nahezu alles ab wie ein Mantel. Deshalb ist sein Name passend. Zum BMV zählen auch noch der Einheitliche Bewertungsmaßstab (EBM). Nach dieser Honorarordnung rechnen Ärztinnen und Ärzte sowie PsychotherapeutinnenPsychotherapeutinnenWeiterlesen und PsychotherapeutenPsychotherapeutenWeiterlesen aus der ambulanten Versorgungambulanten VersorgungWeiterlesen ihre Leistungen über ihre KV mit den KrankenkassenKrankenkassenWeiterlesen ab. Die Richtlinien, die der Gemeinsame Bundesausschuss erlässt, gehören ebenfalls zum BVM. Die BVM-Inhalte gelten für alle: Für einzelne Ärztinnen und Ärzte und PsychotherapeutinnenPsychotherapeutinnenWeiterlesen und PsychotherapeutenPsychotherapeutenWeiterlesen. Aber genauso für KBV, GKV-Spitzenverband, alle 17 KVen, alle Landeskrankenkassenverbände und alle Krankenkassen.

Wichtig ist: Der Bundesmantelvertrag muss den KVen und den Kassenverbänden noch Spielraum für ihre Gesamtverträge auf Landesebene lassen.

Darum geht es unter anderem im BMV:

• was überhaupt alles zur ambulanten ärztlichen Versorgung gehört,
• die Aufteilung des Systems in eine hausärztliche und eine fachärztliche Versorgung,
• um Pflichten wie persönliche Anwesenheit und Zuständigkeit in der Praxis gilt und Regeln für die Vertretung im Urlaub,
• wie man gemeinsam mit weiteren Kolleginnen und Kollegen arbeiten darf,
• wie die Qualität der Versorgung gesichert wird,
• worauf Versicherte grundsätzlich Anspruch haben, zum Beispiel darauf, unter allen zugelassenen Ärztinnen und Ärzten auswählen zu können,
• was bei Überweisungen und Bescheinigungen gilt, zum Beispiel wenn es um Arbeitsunfähigkeit geht,
• welche Einzelheiten zu bedenken sind, wenn Leistungen abgerechnet werden.

Das wird zwischen KVen und Kassenverbänden verhandelt (Auszug):

• Einzelheiten zur ambulanten Versorgungambulanten VersorgungWeiterlesen im Land.
• Wie das HonorarHonorarWeiterlesen auf Basis des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs verteilt wird.
• PrüfvereinbarungenPrüfvereinbarungenWeiterlesen, damit die Versorgung gut, aber auch wirtschaftlich erfolgt.
• Vereinbarungen, um neue Modelle der Krankenversorgung ausprobieren zu können.

Das wird zwischen KBV und GKV-Spitzenverband geregelt (Auszug):

• Abschluss großer Teile des Bundesmantelvertrags
• Einheitlicher Bewertungsmaßstab und Anpassungen
• Rahmenverträge mit den Krankenhäusern, zum Beispiel zu den Regeln fürs ambulante Operieren
• Vereinbarungen über den Datenaustausch
• Führung des Bundesarztregistern, das wichtig für die BedarfsplanungBedarfsplanungWeiterlesen von Arzt- und Psychotherapeutensitzen ist.

Das ist und regelt der Gemeinsame Bundesausschuss:

Der G-BA verpflichtet ganz unterschiedliche Akteure zur Zusammenarbeit in seinen vielen Arbeitsgruppen und dem großen Plenum: Die Krankenkassen durch den GKV-Spitzenverband, weil sie die Kosten ärztlicher Behandlung und Verordnung finanzieren. Die sogenannten Leistungserbringer: Krankenhäuser, Ärzte und PsychotherapeutenPsychotherapeutenWeiterlesen, Zahnärzte. Ärzte und PsychotherapeutenPsychotherapeutenWeiterlesen werden durch die KBV vertreten. In allen Entscheidungsrunden des G-BA haben zusätzlich unparteiische Mitglieder eine wichtige Funktion. Und auch Patientenvertreter. Sie beraten mit, können auch Anträge stellen, dürfen am Ende jedoch nicht mit abstimmen.

Der G-BA wird oft „der kleine Gesetzgeber“ genannt. Denn er prüft und bestimmt dann, was gesetzlich Krankenversicherte in Deutschland erhalten können und was nicht. Hat ein ganz neues Medikament wirklich großen Nutzen? Oder ist das nur Werbung des Herstellers? Was muss ein Krankenhaus an Geräten und Strukturen vorhalten, damit Notfallpatienten dort gerettet werden können? Wie sollten Teams zusammengesetzt sein, die schwerkranke Krebspatienten versorgen? Sollen wie nach der Corona-Pandemie Menschen dauerhaft auch am Telefon krankgeschrieben werden können?

Immer geht es im G-BA darum, dass die Versorgung ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein soll. Das verlangt das Sozialgesetzbuch. Die Krankenkassen sollen nur das finanzieren, von dem Kranke auch wirklich profi­tieren. Doch was das im Einzelfall ist, wird zwischen den G-BA-Mitgliedern regelmäßig heftig diskutiert. Und am Ende müssen sie sich einigen. Ein Beispiel: Bestimmte Reha-Maßnahmen für Über-70-Jährige können seit Sommer 20022 leichter bewilligt werden. Grundlage ist eine Richtlinie des G-BA. Er hat damit einen Auftrag aus einem Gesetz zur Stärkung der Rehabilitation umgesetzt.